DOC

Karta wydania leków

Lek – wpisuje personel ośrodka
Załącznik nr 6 do zarządzenia nr 75/2026/DGL
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 23 lipca 2026 r.

Karta wydania leków

Oznaczenie podmiotu1)
KARTA WYDANIA LEKÓW Nr   /  DO TERAPII W RAMACH PROGRAMU LEKOWEGO2)   PACJENTOWI3)   PESEL  
Oświadczenie o odbiorze lekuOświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.4)

1) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

2) Należy wpisać nazwę programu lekowego

3) Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL

4) Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie

5) Dokument w wersji papierowej może być opatrzony przez świadczeniobiorcę lub osobę posiadającą upoważnienie podpisem własnoręcznym, natomiast w postaci elektronicznej świadczeniobiorca lub osoba przez niego upoważniona opatruje dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym, lub podpisem osobistym

6) Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające imię i nazwisko osoby wydającej lek oraz jej podpis