DOC

Dokumenty programów lekowych

Wzory z zarządzenia nr 75/2026/DGL Prezesa NFZ z 23 lipca 2026 r. (programy lekowe) · Baza Aktów Własnych NFZ

Załącznik nr 7

Karta włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego

Oświadczenie lekarza o spełnieniu kryteriów i zgoda pacjenta

  • wypełnia lekarz kwalifikujący: program, substancja, data rozpoczęcia
  • chory: imię i nazwisko, PESEL, miejscowość, data i podpis
Wypełnij online PDFWzór PDFZ polami DOCWord
Załącznik nr 6

Karta wydania leków

Ewidencja leków wydanych choremu do domu w ramach programu lekowego

  • wypełnia personel ośrodka: program, numer karty, dane leku w tabeli
  • chory: imię i nazwisko, PESEL, data i podpis przy odbiorze
Wypełnij online PDFWzór PDFZ polami DOCWord