Karta włączenia do programu lekowego

Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 75/2026/DGL
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 23 lipca 2026 r.

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY DO PROGRAMU LEKOWEGO

Oznaczenie podmiotu*

(nazwa programu lekowego)

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca (imię i nazwisko) PESEL:

spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.

Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia .

(nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, nr prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis)

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej: wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

(miejscowość, data, podpis świadczeniobiorcy**)

*Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

** Dokument w wersji papierowej może być opatrzony przez świadczeniobiorcę lub osobę posiadającą upoważnienie podpisem własnoręcznym oraz datą, natomiast w postaci elektronicznej świadczeniobiorca lub osoba przez niego upoważniona opatruje dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym, lub podpisem osobistym.

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których Narodowy Fundusz Zdrowia jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa.
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia w szczególności wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W odniesieniu do danych przetwarzanych przez NFZ, Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane m. in. w dziale VIII, w tym art. 188c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ, dostępne są na stronie internetowej: www.nfz.gov.pl/bip/informacja-ado-nfz